MRI検査申込票
＊MRI撮影について（○緊急 ○普通）どちらかにチェック
＊フィルムについて 下記のうち どれかにチェック
○ MRIフィルムはすぐ必要 読影報告書は後日
○ MRIフィルムと読影報告書は後日郵送
○ MRIフィルム、CD-Rは不要 報告書は後日
○ CD-R 必要（E-FILM画像プログラムがついていますのでPCでみられます
MRIフィルム不要）
患者氏名
生年月日 年 月 日 年齢 歳
検査予定日 年 月 日 検査時刻 （午前 午後） 時 分
依頼施設名 電話 （ ） ファックス（ ）
依頼医師名 住所
検査希望 チェックしてください
方法 ○単純検査 ○造影検査 ○単純＋造影 ○MRA ○DWI拡散
○軸位 ○冠状断 ○矢状断
部位に ○をしてください
頭部 頸部 頸椎 胸椎 腰椎 肩 肘 手関節 股関節 膝 足関節
肝臓 骨盤腔 その他
検査希望が有れば追加してください
【診断名 または 症状】
MRI検査での安全点検項目です 有無に○をお願いいたします
手術有 無心臓ペースメーカー有 無造影剤アレルギー有 無体内金属有 無動脈瘤クリッピングコイル有 無腎障害有 無安静不能有 無人工関節、骨頭，聴器有 無喘息有 無閉所恐怖症有 無義眼 入れ歯有 無妊娠可能性有 無
せきど脳神経外科クリニック 電話045-712-0702 FAX045-712-0723
〒２３２－００５６ 神奈川県横浜市南区通町４－１１８ 明和ビル1階
|
